حاسبة جرعات Alteplase و Tenecteplase للسكتة الدماغية الإقفارية الحادة - للاستخدام السريري فقط
حاسبة جرعات tPA للسكتة الدماغية هي أداة دعم قرار سريري مصممة لمساعدة المتخصصين في الرعاية الصحية في حساب جرعات Alteplase (Activase) و Tenecteplase (TNKase) بناءً على الوزن لعلاج السكتة الدماغية الإقفارية الحادة. تعتبر علاج التخثر باستخدام منشط البلازمينوجين (tPA) من أكثر العلاجات حساسية للوقت وعالية المخاطر في الطب الطارئ، مما يجعل حساب الجرعة بدقة أمرًا حيويًا.
فهم جرعات tPA للسكتة الدماغية
العلاج التخثري باستخدام tPA يذيب الجلطة التي تسبب السكتة الدماغية الإقفارية عن طريق تنشيط البلازمينوجين إلى بلازمين. يعد حساب الجرعات بدقة بناءً على الوزن ضمن نوافذ زمنية صارمة أمرًا ضروريًا للفعالية والسلامة.
بروتوكول جرعات Alteplase
يتم إعطاء Alteplase (Activase، tPA) بجرعة 0.9 ملغ/كغ مع حد أقصى مطلق يبلغ 90 ملغ بغض النظر عن الوزن. يتم تقسيم الجرعة الكلية إلى مكونين: 10% كجرعة وريدية تُعطى بدقة خلال دقيقة واحدة، و90% المتبقية تُعطى على مدى 60 دقيقة. يتم إعادة تكوين زجاجة 100 ملغ مع 100 مل من الماء المعقم لإنشاء محلول بتركيز 1 ملغ/مل، مما يجعل أحجام الجرعات متساوية عدديًا مع أوزان الجرعات. بعد تفريغ الزجاجة، يجب شطف الخط الوريدي بمحلول ملحي عادي لإزالة حوالي 20 ملغ محتفظ بها في الأنبوب. يجب ألا يتم الخلط بين بروتوكول السكتة الدماغية وبروتوكول STEMI (جرعة ثابتة 100 ملغ)، حيث يمكن أن يسبب نزيفًا كارثيًا إذا تم استخدامه للسكتة الدماغية.
بروتوكول جرعات Tenecteplase
يتم إعطاء Tenecteplase (TNKase) للسكتة الدماغية الإقفارية الحادة بجرعة 0.25 ملغ/كغ مع حد أقصى يبلغ 25 ملغ، تُعطى كجرعة وريدية واحدة خلال 5 ثوانٍ. التركيز القياسي للزجاجة هو 5 ملغ/مل (25 ملغ/5 مل أو 50 ملغ/10 مل)، لذا فإن حجم الجرعة يساوي وزن الجرعة مقسومًا على 5. تجعل بروتوكول الجرعة الواحدة المبسط وخصوصية الفيبرين المتفوقة (أعلى من 8-10 مرات مقارنة بـ Alteplase) التحضير أسرع، مما قد يفيد أوقات الباب إلى الإبرة. تم اعتماد Tenecteplase من قبل إدارة الغذاء والدواء للسكتة الدماغية خلال 3 ساعات من ظهور الأعراض. يتطلب الأمر مراقبة ضغط الدم بشكل متكرر أثناء وبعد الإدارة.
نوافذ العلاج والأهلية
تمتلك Alteplase أدلة قوية من المستوى A (يجب تقديمها) ضمن 0 إلى 3 ساعات من ظهور الأعراض وفقًا لمعايير NINDS، وأدلة من المستوى B (يجب النظر فيها) من 3 إلى 4.5 ساعات وفقًا لمعايير ECASS III مع قيود إضافية: يجب أن يكون درجة NIHSS 25 أو أقل، والعمر 80 أو أقل، وعدم وجود تاريخ مشترك لكل من السكتة السابقة والسكري، وعدم استخدام مضادات التخثر الفموية. تم اعتماد Tenecteplase من قبل إدارة الغذاء والدواء خلال 3 ساعات. يجب أن يكون ضغط الدم أقل من 185/110 مم زئبق قبل العلاج. يجب أن يتجاوز مستوى السكر في الدم 50 ملغ/دل. يجب أن تستبعد صورة الأشعة المقطعية غير المتباينة للرأس النزيف.
رعاية ما بعد الإدارة
بعد تسريب tPA، يجب أن تكون المراقبة المكثفة إلزامية: الحالة العصبية وضغط الدم كل 15 دقيقة لمدة ساعتين، وكل 30 دقيقة من الساعتين 2 إلى 8، وساعة واحدة من الساعات 8 إلى 24. الهدف من ضغط الدم أقل من 180/105 مم زئبق لمدة 24 ساعة. يجب تعليق جميع مضادات التخثر (الأسبرين، كلوبيدوغريل، الهيبارين، ومضادات التخثر) لمدة 24 ساعة على الأقل. يجب إجراء تصوير مقطعي للرأس أو تصوير بالرنين المغناطيسي بعد 24 ساعة قبل استئناف أي مضادات تخثر. راقب علامات النزيف داخل الجمجمة: تدهور عصبي مفاجئ، صداع جديد، غثيان، قيء، أو ارتفاع ضغط الدم الحاد.
كيفية استخدام حاسبة جرعات tPA للسكتة الدماغية
اختر العامل المذيب وأدخل وزن المريض
اختر الألتبلاز (tPA)، التينكتبلاز (TNK)، أو كليهما للمقارنة جنبًا إلى جنب. أدخل وزن المريض بالكجم أو بالأرطال. تقوم الحاسبة تلقائيًا بتحويل الأرطال إلى كجم وتطبق الصيغة المعتمدة على الوزن مع حد الجرعة المناسب (90 ملغ للألتبلاز، 25 ملغ للتينكتبلاز).
أدخل الوقت منذ بدء الأعراض
أدخل الساعات والدقائق منذ آخر مرة كان فيها المريض بصحة جيدة أو بدء الأعراض. تعرض الحاسبة مؤشر نافذة العلاج الملون: نافذة قياسية (0–3 ساعات)، نافذة موسعة (3–4.5 ساعات، الألتبلاز مع معايير ECASS III فقط)، أو خارج النافذة القياسية (أكثر من 4.5 ساعات). هذا يوجه تقييم الأهلية.
مراجعة الجرعات ومعلمات الإدارة
مراجعة الجرعة الكلية المحسوبة، جرعة البولت وحجمها، جرعة التسريب ومعدلها (للألتبلاز)، أو حجم البولت الفردي (للتينكتبلاز)، وحجم النفايات. جميع الأحجام تعتمد على تركيزات إعادة التكوين القياسية (1 ملغ/مل لكل الألتبلاز، 5 ملغ/مل للتينكتبلاز). تحقق بشكل مستقل قبل الإدارة.
استخدم جدول مراقبة ما بعد الإدارة وانسخ الملخص
بعد حساب الجرعة، راجع جدول مراقبة ضغط الدم والحالة العصبية بعد الإدارة، وإرشادات تعليق مضادات التخثر، وتوقيت متابعة التصوير المقطعي. استخدم زر نسخ الملخص لإنشاء ملخص نصي لجميع معلمات الجرعات للتوثيق في سجل المريض أو التواصل عند التسليم.
الأسئلة الشائعة
ما هي الجرعة الصحيحة للألتبلاز للسكتة الدماغية الإقفارية الحادة؟
الجرعة المعتمدة من قبل FDA للألتبلاز للسكتة الدماغية الإقفارية الحادة هي 0.9 ملغ/كجم مع حد أقصى مطلق يبلغ 90 ملغ، بغض النظر عن وزن المريض. يتم إعطاء عشرة في المئة من الجرعة الكلية (0.09 ملغ/كجم) كجرعة IV بولت على مدى دقيقة واحدة بالضبط، ويتم تسريب الـ 90% المتبقية (0.81 ملغ/كجم) على مدى 60 دقيقة عبر مضخة IV. يتم إعادة تكوين الدواء في قنينة 100 ملغ مع 100 مل من الماء المعقم لإنتاج محلول 1 ملغ/مل، لذا فإن الجرعة بالملغ تساوي حجم الجرعة بالملليلتر. لا تستخدم بروتوكول الألتبلاز STEMI (جرعة ثابتة 100 ملغ) للسكتة الدماغية - هذا الخطأ تسبب في تحولات نزيفية قاتلة. دائمًا ما يكون الحد الأقصى 90 ملغ وتحقق من الحساب مع طبيب ثانٍ.
كيف تختلف جرعات التينكتبلاز عن الألتبلاز للسكتة الدماغية؟
يتم تحديد جرعة التينكتبلاز (TNK) للسكتة الدماغية الإقفارية الحادة عند 0.25 ملغ/كجم مع حد أقصى يبلغ 25 ملغ، مقارنة بالألتبلاز عند 0.9 ملغ/كجم مع حد أقصى يبلغ 90 ملغ. الفرق العملي الرئيسي هو الإدارة: يتم إعطاء التينكتبلاز كجرعة IV بولت واحدة على مدى 5 ثوانٍ فقط، بينما يتطلب الألتبلاز جرعة بولت لمدة دقيقة واحدة تليها تسريب لمدة 60 دقيقة. قد يقلل بروتوكول التينكتبلاز المبسط من وقت التحضير وإمكانية حدوث أخطاء في الإدارة. لديه خصوصية أكبر من 8 إلى 10 مرات من الألتبلاز. التركيز القياسي للقنينة للتينكتبلاز هو 5 ملغ/مل، لذا فإن حجم الجرعة بالملليلتر يساوي الجرعة بالملغ مقسومًا على 5. تم اعتماد التينكتبلاز من قبل FDA للسكتة الدماغية خلال 3 ساعات من بدء الأعراض.
ما هي الموانع المطلقة لاستخدام tPA في السكتة الدماغية؟
تعني الموانع المطلقة أنه يجب عدم إعطاء tPA وتشمل: نزيف داخل الجمجمة مرئي على التصوير المقطعي، نزيف داخلي نشط، ضغط دم مرتفع باستمرار فوق 185/110 مم زئبق على الرغم من العلاج المضاد لارتفاع ضغط الدم، استخدام DOAC خلال الـ 48 ساعة الماضية، استخدام الوارفارين مع INR أعلى من 1.7 أو PT أعلى من 15 ثانية، عدد الصفائح الدموية أقل من 100,000 لكل ميكرولتر، تاريخ سابق من النزيف داخل الجمجمة، ورم داخل الجمجمة معروف أو تشوه وعائي أو تمدد وعائي، إصابة في الرأس أو سكتة دماغية إقفارية سابقة خلال الـ 3 أشهر الماضية، وعرض سريري يشير إلى نزيف تحت العنكبوتية حتى لو كان التصوير المقطعي سلبيًا. تنطبق هذه الموانع على جميع نوافذ العلاج وعلى كل من الألتبلاز والتينكتبلاز.
ما هي نافذة العلاج الموسعة من 3 إلى 4.5 ساعات للألتبلاز؟
تنطبق نافذة العلاج الموسعة من 3 إلى 4.5 ساعات بعد بدء الأعراض فقط على الألتبلاز، وليس على التينكتبلاز، وتعتبر خارج التسمية (مدعومة بأدلة تجربة ECASS III). يجب أن يتم استيفاء جميع المعايير التالية للمرضى في هذه النافذة: يجب أن يكون درجة NIHSS 25 أو أقل، يجب أن يكون عمر المريض 80 عامًا أو أقل، يجب ألا يكون هناك تاريخ مشترك لكل من السكتة الدماغية السابقة ومرض السكري، عدم استخدام مضادات التخثر الفموية بغض النظر عن INR، ويجب ألا يظهر التصوير أي مشاركة لأكثر من ثلث منطقة الشريان الدماغي الأوسط. مستوى الأدلة هو الفئة IIa وفقًا لإرشادات AHA/ASA. قد يستفيد المرضى الذين يستوفون هذه المعايير بشكل كبير من العلاج، ويجب وزن خطر عدم تقديم العلاج بعناية مقابل خطر النزيف.
ما هي المراقبة المطلوبة بعد إدارة tPA؟
المراقبة بعد tPA مكثفة ويجب أن تستمر لمدة 24 ساعة. يتم تقييم ضغط الدم والحالة العصبية كل 15 دقيقة في الساعتين الأوليين، كل 30 دقيقة من الساعتين 2 إلى 8، وساعة كل ساعة من الساعات 8 إلى 24. الهدف من ضغط الدم هو 180/105 مم زئبق أو أقل خلال الـ 24 ساعة الأولى. يجب تعليق جميع مضادات التخثر، بما في ذلك الأسبرين، الكلوبيدوجريل، الهيبارين، ومضادات التخثر، لمدة لا تقل عن 24 ساعة. يجب الحصول على تصوير مقطعي أو تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ بعد 24 ساعة قبل استئناف أي مضاد للتخثر. راقب عن كثب علامات النزيف داخل الجمجمة: التدهور العصبي المفاجئ، صداع شديد جديد، غثيان، قيء، أو ارتفاع ضغط الدم الحاد هي علامات تحذيرية تتطلب تصوير مقطعي فوري واستشارة جراحة الأعصاب.
لماذا تعتبر الجرعات المعتمدة على الوزن مهمة جدًا لـ tPA في السكتة الدماغية؟
يضمن الجرعات المعتمدة على الوزن أن يتلقى المرضى جرعة فعالة علاجياً مع تقليل خطر النزيف. تم تحديد جرعة الألتبلاز 0.9 ملغ/كغ من خلال التجارب السريرية التي توازن بين فعالية التحلل الخثاري مقابل خطر النزيف داخل الجمجمة العرضي، الذي يحدث في حوالي 6% من المرضى المعالجين. يزيد الجرعة الزائدة - حتى بمقدار صغير - بشكل كبير من خطر النزيف، بينما قد يقلل الجرعة الناقصة من فعالية تحلل الجلطة. تحمي الحد الأقصى 90 ملغ المرضى الأثقل من تلقي جرعة إجمالية قد تكون خطيرة. لهذا السبب، فإن وزن المريض الدقيق أمر ضروري، ويجب استخدام الأوزان المقدرة فقط إذا كان الوزن المقاس غير متوفر. تستخدم بعض المؤسسات وزن الجسم النحيف للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، على الرغم من أن البروتوكول القياسي يستخدم وزن الجسم الكلي. اتبع دائماً بروتوكول مؤسستك لتقدير الوزن في السيناريوهات الطارئة.