肺炎严重性指数（PORT评分）—— 基于证据的社区获得性肺炎风险分层
肺炎严重性指数（PSI）计算器，也称为PORT评分，是一种经过验证的临床预测工具，全球的急诊医生、住院医生和重症监护医生使用它来评估社区获得性肺炎（CAP）的严重性，并指导安全、基于证据的处理决策。根据Fine及其同事1997年发表在《新英格兰医学杂志》的开创性研究，PSI将患者分为五个风险等级（等级I至等级V），对应的30天死亡率从0.1%到超过30%不等。
理解肺炎严重性指数
PSI（PORT评分）是一个包含20个变量的预测规则，将社区获得性肺炎患者分为五个风险等级，并具有经过验证的30天死亡率。它指导临床医生做出安全、基于证据的入院和出院决策。
两步算法
PSI采用两步方法。第一步自动将50岁或以下且没有合并症和异常生命体征的患者分配到等级I——这些患者的30天死亡率低于0.1%。所有其他患者进入第二步，在此步骤中，根据人口统计学、合并症、体检结果和实验室/放射学数据计算详细得分。这种设计使得工具高效：大多数年轻、健康的患者在几秒钟内被分类，而无需实验室测试。
风险等级和死亡率
等级I的30天死亡率约为0.1%，支持门诊口服抗生素治疗。等级II（得分70或以下）死亡率为0.6%——同样适合门诊管理。等级III（71-90分）死亡率为0.9-2.8%，可通过短期住院或仔细的门诊监测进行管理。等级IV（91-130分）死亡率为8.2-9.3%，需要住院治疗。等级V（130分以上）死亡率为27-31%，需要立即住院并考虑重症监护病房护理。
PSI与CURB-65：使用哪一个
PSI和CURB-65是互补工具。PSI使用20个变量，更擅长识别适合门诊出院的患者（对低风险识别的敏感性更高）。CURB-65仅使用5个变量，在床边更快。CURB-65对死亡率的特异性更高（74.6%对52.2%）。ATS/IDSA 2019年指南更倾向于使用PSI进行CAP严重性评估。CURB-65在实验室结果不可用的资源有限环境中可能有用。对于识别需要重症监护病房护理的患者，PSI表现出更优越的性能。
临床局限性和要点
PSI旨在识别低风险患者，而不是替代高风险患者的临床判断。主要局限性包括年龄偏倚——生理上严重疾病的年轻患者可能因年龄直接影响得分而获得低分。社会和功能因素，如无法口服药物、缺乏可靠的家庭支持、活跃的物质使用或认知障碍，可能表明即使是低得分患者也需要入院。PSI还早于积极的脓毒症筛查；高得分患者应评估SIRS和脓毒症标准。依赖实验室的输入（pH、BUN、PaO2）可能并不总是立即可用。
如何使用PSI计算器
输入人口统计信息
输入患者的年龄（以年为单位）并选择生物性别。对于女性，PSI会自动从年龄贡献中减去10分，以考虑较低的年龄调整死亡风险。检查患者是否为养老院居民（+10分）。这些人口统计信息构成步骤1 I级自动分配检查的基础。
检查合并症
从列表中选择所有适用的合并症：肿瘤性疾病（+30）、肝病（+20）、充血性心力衰竭（+10）、脑血管疾病（+10）和肾病（+10）。如果患者年龄50岁或以下且没有合并症且没有异常生命体征——系统将自动分配I级，而无需实验室值。
记录体检和实验室结果
检查体检中任何异常发现：意识改变（+20）、呼吸频率每分钟30次或更多（+20）、收缩压低于90 mmHg（+20）、异常体温（+15）和脉搏每分钟125次或更多（+10）。然后输入适用的实验室结果，包括动脉pH、BUN、钠、葡萄糖、血细胞比容、氧合（选择PaO2或SpO2）和X光胸腔积液。
审查风险等级和处置
计算后，审查总PSI评分、风险等级（I-V）、30天死亡率和基于证据的处置建议。可视化评分细分图表显示每个输入类别的贡献。在做出最终处置决定之前，始终将PSI结果与临床判断、患者特定的社会和功能因素以及当地资源结合起来。
常见问题
什么是PSI/PORT评分，谁开发的？
肺炎严重指数（PSI），也称为PORT评分（患者结果研究团队），是由Michael Fine及其同事开发的经过验证的临床预测规则，发表于1997年新英格兰医学杂志（第336卷，第243-250页）。它是从14,199名社区获得性肺炎（CAP）住院患者中得出的，涵盖五所教学医院，并随后在超过38,000名额外患者中进行了验证。PSI根据20个变量将患者分配到五个风险等级，涵盖人口统计学、合并症、体检结果以及实验室和影像学数据。美国胸科协会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）在其CAP管理指南中将其作为首选的严重性评分系统。
为什么年轻的重症肺炎患者可能会有低PSI评分？
这是PSI最重要的临床局限性。因为年龄直接影响积分（男性每年1分），所以25岁的男性仅从25分开始。即使有多项阳性发现，如呼吸急促（+20）、低血压（+20）和低动脉pH（+30），总分仍可能落在III级或更低。这种年龄偏见意味着PSI可能系统性低估真正生理受损的年轻患者的严重性。当临床表现表明严重性而评分未能捕捉时，临床医生应始终覆盖PSI。一些专家建议使用临床参数，如ARDS标准、脓毒性休克或双侧受累，来补充年轻患者的PSI。
PSI I级和II级之间有什么区别，为什么I级不需要积分？
I级是一个特殊的自动分配类别，适用于同时满足所有三个步骤1标准的患者：年龄50岁或以下，无合并症（无肿瘤性疾病、肝病、CHF、脑血管疾病或肾病），且无异常生命体征（无意识改变、呼吸频率低于30、收缩压90或以上、体温35至39.9摄氏度、脉搏低于125 bpm）。这些患者无论实验室值如何，均表现出非常低的死亡风险，因此不需要步骤2的积分计算。II级涵盖不符合步骤1标准或年龄超过50岁的患者，计算得分为70分或以下。两个等级都支持门诊管理，但II级要求得分计算确认低风险身份。
SpO2在PSI计算中可以替代PaO2吗？
可以。PSI中的氧合标准最初定义为动脉血气（ABG）中PaO2低于60 mmHg。然而，由于ABG可能并不总是立即可用或临床指征，SpO2低于90%的脉搏血氧仪被广泛接受为PSI评分的临床等效替代。这得到了包括EBMCalc、IMPACT和几所学术医疗中心计算器在内的多个实施的支持。当ABG可用时，使用PaO2；当不可用时，SpO2低于90%是适当的替代。请注意，在存在血红蛋白异常（如高铁血红蛋白症或一氧化碳暴露）的患者中，这两种测量结果有时可能会出现偏差，SpO2可能会假性正常。
何时使用PSI与CURB-65进行肺炎严重性评估？
这两种评分各有其特定优势。PSI在识别适合门诊出院的患者方面表现优异——它对识别低风险患者的敏感性更高，这意味着入院的假阳性更少。ATS和IDSA 2019指南因此更倾向于使用PSI而非CURB-65。CURB-65（意识混乱、尿素、呼吸频率、血压、65岁或以上）仅使用5个变量，使其在实验室结果不可用时更快且可行。CURB-65在预测死亡率方面的特异性更高（74.6%对52.2%），这意味着更少的健康患者被错误标记为高风险。一个实用的方法是：在完整的实验室数据可用且考虑门诊出院时使用PSI作为主要工具；在快速床边筛查或实验室数据延迟时使用CURB-65。重要的是，它们应补充而不是替代临床判断。
PSI III级患者适合什么处置？
III级（得分71-90分）代表低中等风险组，30天死亡率为0.9%至2.8%——显著高于I-II级，但远低于IV-V级。证据并不要求III级住院，许多患者可以适当作为门诊管理。首选方法取决于个体患者因素：如果患者能够可靠地口服抗生素，拥有足够的家庭支持，没有功能限制，能够在24小时内随访，并且没有令人担忧的社会因素，门诊管理是合理的，并需仔细安排次日随访。如果未满足这些条件——无法耐受口服药物、随访不可靠、评分未完全捕捉的显著合并症或临床医生的担忧——则适合进行短暂观察住院（24小时）或短期住院单位安置。