肺炎重症度指数（PORTスコア） — 地域獲得肺炎に対するエビデンスに基づくリスク層別化
肺炎重症度指数（PSI）計算機、別名PORTスコアは、地域獲得肺炎（CAP）の重症度を評価し、安全でエビデンスに基づいた処置の決定を導くために、世界中の救急医、病院医、集中治療医によって使用される検証された臨床予測ツールです。1997年にNew England Journal of Medicineに発表されたFineとその同僚による画期的な研究に基づき、PSIは患者を5つのリスククラス（クラスIからクラスV）に層別化し、対応する30日間の死亡率は0.1%から30%以上に及びます。
肺炎重症度指数の理解
PSI（PORTスコア）は、地域獲得肺炎患者を5つのリスククラスに層別化し、検証された30日間の死亡率を持つ20の変数からなる予測ルールです。安全でエビデンスに基づいた入院および退院の決定に向けて臨床医を導きます。
二段階アルゴリズム
PSIは二段階アプローチを使用します。ステップ1では、50歳以下で併存疾患がなく、異常なバイタルサインがない患者に自動的にクラスIが割り当てられます — これらの患者は30日間の死亡率が0.1%未満です。他のすべての患者はステップ2に進み、人口統計、併存疾患、身体検査所見、および検査/放射線データから詳細なポイントスコアが計算されます。この設計により、ツールは効率的です：ほとんどの若く健康な患者は、検査を必要とせずに数秒で分類されます。
リスククラスと死亡率
クラスIは約0.1%の30日間の死亡率を持ち、外来の経口抗生物質療法を支持します。クラスII（スコア70以下）は0.6%の死亡率を持ち — 外来管理にも適しています。クラスIII（71〜90ポイント）は0.9〜2.8%の死亡率を持ち、短期入院または注意深い外来監視で管理される可能性があります。クラスIV（91〜130ポイント）は8.2〜9.3%の死亡率を持ち、入院が必要です。クラスV（130ポイント以上）は27〜31%の死亡率を持ち、集中治療室レベルのケアを考慮して即時の入院が必要です。
PSI対CURB-65：どちらを使用するか
PSIとCURB-65は補完的なツールです。PSIは20の変数を使用し、外来退院に安全な患者を特定するのに優れています（低リスクの特定に対する感度が高い）。CURB-65は5つの変数のみを使用し、ベッドサイドでの迅速な評価が可能です。CURB-65は死亡率に対する特異度が高い（74.6%対52.2%）。ATS/IDSA 2019ガイドラインはCAP重症度評価にPSIを好みます。CURB-65は、検査結果が利用できないリソース制限のある環境で有用です。ICUレベルのケアが必要な患者を特定するためには、PSIが優れたパフォーマンスを示しています。
臨床的制限とポイント
PSIは低リスク患者を特定するために設計されており、高リスク患者に対する臨床判断を置き換えるものではありません。主な制限には年齢バイアスが含まれます — 生理学的に重度の疾患を持つ若い患者は、年齢がポイント合計に直接寄与するため、低いスコアを受け取る可能性があります。経口薬を服用できない、信頼できる家庭支援がない、積極的な物質使用、または認知障害などの社会的および機能的要因は、低スコアの患者であっても入院を示す可能性があります。PSIはまた、積極的な敗血症スクリーニングの前に作成されたものであり、高スコアの患者はSIRSおよび敗血症基準の評価を受けるべきです。検査依存の入力（pH、BUN、PaO2）は、常に即座に利用できるわけではありません。
PSI計算機の使用方法
人口統計を入力する
患者の年齢を年単位で入力し、生物学的性別を選択します。女性の場合、PSIは年齢調整死亡リスクが低いため、年齢の寄与から自動的に10ポイントを引きます。患者が介護施設の居住者であるかどうかを確認してください（+10ポイント）。これらの人口統計は、ステップ1クラスI自動割り当てチェックの基礎を形成します。
併存疾患を確認する
リストから適用可能な併存疾患をすべて選択します：腫瘍性疾患（+30）、肝疾患（+20）、うっ血性心不全（+10）、脳血管疾患（+10）、腎疾患（+10）。患者が50歳以下で、併存疾患がなく、異常なバイタルサインがない場合、システムは自動的にクラスIを割り当てます。
身体検査と検査結果を記録する
身体検査での異常所見をチェックします：意識状態の変化（+20）、呼吸数30回以上（+20）、収縮期血圧90 mmHg未満（+20）、異常な体温（+15）、脈拍125回以上（+10）。次に、動脈pH、BUN、ナトリウム、グルコース、ヘマトクリット、酸素化（PaO2またはSpO2を選択）、およびX線での胸水を含む適用可能な検査結果を入力します。
リスククラスと処置を確認する
計算後、合計PSIスコア、リスククラス（I-V）、30日間の死亡率、およびエビデンスに基づく処置推奨を確認します。視覚的なスコアの内訳チャートは、各入力カテゴリからの寄与を示します。最終的な処置決定を行う前に、PSIの結果を臨床判断、患者特有の社会的および機能的要因、地域資源と統合してください。
よくある質問
PSI/PORTスコアとは何ですか、誰が開発しましたか？
肺炎重症度指数（PSI）、別名PORTスコア（患者の転帰研究チーム）は、マイケル・ファインとその同僚によって開発された検証済みの臨床予測ルールで、1997年にニューイングランドジャーナルオブメディスンに発表されました（第336巻、243-250ページ）。これは、5つの教育病院での地域獲得肺炎（CAP）を持つ14,199人の入院患者から導出され、その後38,000人以上の追加患者で検証されました。PSIは、人口統計、併存疾患、身体検査所見、検査および放射線データをカバーする20の変数に基づいて、患者を5つのリスククラスのいずれかに割り当てます。アメリカ胸部学会（ATS）およびアメリカ感染症学会（IDSA）は、CAP管理ガイドラインにおいて、推奨される重症度スコアリングシステムとしてこれを含めています。
なぜ重度の肺炎を持つ若い患者が低いPSIスコアを持つ可能性があるのですか？
これはPSIの最も重要な臨床的制限です。年齢がポイントスコアに直接影響するため（男性の場合は年齢ごとに1ポイント）、25歳の男性は基本ポイントがわずか25から始まります。頻呼吸（+20）、低血圧（+20）、低動脈pH（+30）などのいくつかの陽性所見があっても、合計スコアはクラスIIIまたはそれ以下に留まる可能性があります。この年齢バイアスは、PSIが実際に生理的に損なわれている若年患者の重症度を体系的に過小評価することを意味します。臨床医は、臨床の提示がスコアが捉えられない重症度を示唆する場合、常にPSIを上書きするべきです。一部の専門家は、若年患者に対してPSIを補完するためにARDS基準、敗血症ショック、または両側の関与などの臨床パラメータを使用することを推奨しています。
PSIクラスIとクラスIIの違いは何ですか、そしてなぜクラスIはポイントスコアを必要としないのですか？
クラスIは、すべてのステップ1基準を同時に満たす患者のための特別な自動割り当てカテゴリです：年齢50歳以下、併存疾患なし（腫瘍性疾患、肝疾患、CHF、脳血管疾患、腎疾患なし）、および異常なバイタルサインなし（意識状態の変化なし、呼吸数30未満、収縮期血圧90以上、体温35〜39.9度、脈拍125未満）。これらの患者は、検査値に関係なく非常に低い死亡リスクを示しているため、ステップ2のポイントスコアは必要ありません。クラスIIは、ステップ1基準を満たさないか、50歳以上の患者を対象とし、計算されたポイントスコアが70以下です。両クラスは外来管理を支持しますが、クラスIIは低リスクの指定を確認するためにスコア計算が必要です。
SpO2はPSI計算におけるPaO2の受け入れ可能な代替手段ですか？
はい。PSIの酸素化基準は、もともと動脈血ガス（ABG）でのPaO2が60 mmHg未満であると定義されていました。しかし、ABGが常に即座に利用可能または臨床的に必要であるとは限らないため、パルスオキシメトリでのSpO2が90%未満であることは、PSIスコアリング目的のための臨床的に同等の代替手段として広く受け入れられています。これは、EBMCalc、IMPACT、いくつかの学術医療センターの計算機を含む複数の実装によって支持されています。ABGが利用可能な場合はPaO2を使用し、利用できない場合はSpO2が90%未満であることが適切な代替手段です。ヘモグロビン異常（メトヘモグロビン血症や一酸化炭素曝露など）のある患者では、SpO2が偽の正常値を示すことがあるため、2つの測定値が時折乖離することに注意してください。
肺炎重症度評価にPSIとCURB-65のどちらを使用すべきですか？
両方のスコアには特定の強みがあります。PSIは外来退院が安全な患者を特定するのに優れています — 低リスク患者を特定する感度が高く、入院のための偽陽性が少なくなります。この理由から、ATSおよびIDSA 2019ガイドラインはPSIをCURB-65よりも好みます。CURB-65（混乱、尿素、呼吸数、血圧、65歳以上）は、5つの変数のみを使用しているため、迅速であり、検査結果が利用できない場合に実行可能です。CURB-65は死亡率予測に対して高い特異度を持ち（74.6%対52.2%のPSI）、健康な患者が高リスクとして偽にフラグ付けされることが少なくなります。実用的なアプローチ：完全な検査データが利用可能で外来退院を考慮している場合はPSIを主要なツールとして使用し、検査データが遅れている場合や迅速なベッドサイドスクリーニングが必要な場合はCURB-65を使用します。重要なのは、これらは臨床判断を補完するものであり、置き換えるものではないということです。
PSIクラスIII患者に適切な処置は何ですか？
クラスIII（スコア71-90ポイント）は、30日間の死亡率が0.9%から2.8%の低中リスク群を表します — クラスI-IIよりも意味のある高いリスクですが、クラスIV-Vよりははるかに低いです。証拠はクラスIIIの入院を義務付けておらず、多くの患者は外来で適切に管理されています。好ましいアプローチは、個々の患者の要因に依存します：患者が経口抗生物質を確実に服用でき、十分な家庭のサポートがあり、機能的制限がなく、24時間以内にフォローアップでき、懸念される社会的要因がない場合、外来管理は合理的であり、翌日のフォローアップを慎重に手配する必要があります。これらの条件のいずれかが満たされない場合 — 経口薬を耐えられない、信頼できないフォローアップ、スコアで完全に捉えられていない重大な併存疾患、または臨床医の懸念 — 短期間の観察入院（24時間）または短期滞在ユニットへの配置が適切です。